ASKEP JIWA: FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: ............................. TANGGAL DIRAWAT: .......................

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : .................................... Tanggal Pengkajian : ..............................

Umur : ..................................... RM. No. : .............................

Informan : ....................................

II. ALASAN MASUK

........................................................................................................................................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu? • ya • tidak

2. Pengobatan sebelumnya : • berhasil • Kurang berhasil • tidak berhasil

3. . Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keuarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1,2,3:

Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa • ya • tidak

Hubungan keluarga gejala Riwayat penyakit

........................................... ........................................... ...........................................

Masalah Keperawatan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK

1. Tanda Vital : TD: ............... N: ............... S: ...............P: ....................

2. Ukur : TB: ............... BB: ...............

3. Keluhan fisik : • Ya • Tidak

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Masalah Keperawatan:

2. Konsep diri:

a. Gambaran diri : ...............................................................................................

...............................................................................................

b. Identitas : ...............................................................................................

...............................................................................................

c. Peran : ...............................................................................................

...............................................................................................

d. Ideal diri : ...............................................................................................

...............................................................................................

e. Harga diri : ...............................................................................................

...............................................................................................

Masalah Keperawatan:

3. Hubungan sosial:

a. Orang berarti : ....................................................................................................

....................................................................................................

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

......................................................................................................................................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

......................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

4. Spiritual:

a. Nilai dan keyakinan:

b. Kegiatan ibadah:

Masalah Keperawatan :

VI. STATUS METAL

1. Penampilan

• tidak rapi • penggunaan pakaian • Cara berpakaian tidak

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

2. Pembicaraan

• Cepat • Keras • Gagap • Inkoheren

• Apatis • Lambat • Membisu • Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

3. Aktivitas Motorik

• Lesu • Tegang • Gelisah • Agitasi

• Tik • Grimasen • Tremor • Kompulsif

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

4. Alam Perasaan

• Sedih • Ketakutan • Putus asa • Kawatir • Gembira berlebihan

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

5. Afek

• Datar • Tumpul • Labil • Tidak sesuai

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

• Bermusuhan • Tidak kooperatif • Mudah tersinggung

• Kontak mata kurang • Defensif • Curiga

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi

• Pendengaran • Penglihatan • Perabaan

• Pengecapan • Penghidu

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir

• Sirkumstansial • Tangensial • Kehilangan asosiasi

• Fligt of ideas • Blocking • Pengulangan pembicaraan/

perseverasi

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir

• Obsesi • Fobia • Hipokondria

• Depersonalisasi • Ide yang terkait • Pikiran magis

Jelaskan:

Waham

• Agama • Somatik • Kebesaran • Curiga

• Nihilistik • Sisip pikir • Siar pikir • Kontrol pikir

Jelaskan:

10. Tingkat kesadaran

• Bingung • Sedasi • Stupor

Disorientasi

• Waktu • Tempat • Orang

Jelaskan:

11. Memori

• Gangguan daya ingat jangka panjang • Gangguan daya ingat jangka pendek

• Gangguan daya ingat saat ini • Konfabulasi

Jelaskan:

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

• Mudah beralih • Tidak mampu berkonsentrasi • Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

• Gangguan ringan • Gangguan bermakna

Jelaskan:

14. Daya tilik diri

• Mengingkari penyakit yang diderita • Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

• Bantuan minimal • Bantuan total

2. BAB/BAK

• Bantuan minimal • Bantuan total

Jelaskan:

3. Mandi

• Bantuan minimal • Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

• Bantuan minimal • Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

• Tidur siang : ....................................................................................................

• Tidur malam : .....................................................................................................

• Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: ....................................................................

•

6. Penggunaan obat

• Bantuan minimal • Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak

Perawatan lanjutan • •

Sistem pendukung • •

8. Kegiatan didalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan • •

Menjaga kerapian rumah • •

Mencuci pakaian • •

Pengaturan keuangan • •

9. Kegiatan diluar rumah

Ya Tidak

Belanja • •

Transportasi • •

Lain-lain • •

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

• Bicara dengan orang lain • Minum alkohol

• Mampu menyelesaikan masalah • Reaksi lambat/berlebih

• Teknik relaksasi • Bekerja berlebihan

• Aktivitas konstruktif • Menghindar

• Olahraga • Mencederai diri

• Lainnya .................... • Lainnya : ............................................

Masalah Keperawatan:

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

• Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: .....................................................................

.................................................................................................................................................

• Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: ..............................................................

................................................................................................................................................

• Masalah dengan pendidikan, spesifik: ...................................................................................

................................................................................................................................................

• Masalah dengan perumahan, spesifik: ..................................................................................

................................................................................................................................................

• Masalah ekonomi, spesifik: ....................................................................................................

................................................................................................................................................

• Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: ..................................................................

................................................................................................................................................

• Masalah lainnya, spesifik: ......................................................................................................

................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan:

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

• Penyakit jiwa • Sistem pendukung

• Faktor predisposisi • Penyakit fisik

• Koping • Obat-obatan

• Lainnya .....................................................................................

Masalah Keperawatan:

XI. ANALISA DATA

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Terapi medik : ............................................................................

............................................................................

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kendari, 15 Juli 2010

Mahasiswa,

( ilham )

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempatklien dirawat dan tanggal dirawat

I. IDENTITAS KLIEN

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan

2. Usia dan No. RM bisa dilihat RM

3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga:

1. Apa yang menyababkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?

2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini?

3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda “V” pada kotak ya dan bila tidak beri tanda “V” pada kotak tidak.

2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradatasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “V” pada kota berhasil, apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “V” pada kotak “kurang berhasil”, apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beritanda “V” pada kotak : Tidak berhasil”

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda “V” sesuai dengan penjelasan klien/keluarga aakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda “V” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.

a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait no. 1,2,3.

b. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

4. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda “V” pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda “V” pada kotak tidak. Apabila ada aqnggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggoita keluarga tersebut.

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien masa lalu.

IV. FISIK

Pengkajian fisik dofokuskan pada sistem dan fungsi organ

1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.

2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien

3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik , apakah ada kleuhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda “V” di kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V” pada kjotak tidak.

4. Kaji lebih lanjut sitem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.

5. masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

o Buatlah genogram minimal tiga genarasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga. Contoh:

= perempuan

= laki-laki

= meninggal

= tinggal serumah

= orang yang dekat

= klien

= hamil

= umur klien

= kembar

o Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Konsep diri:

a. Gambaran diri

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuhnya yang disukai dan tidak disukai.

b. Identitas diri. Tanyakan:

• Satus dan posisi klien sebelum dirawat

• Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)

• Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan

c. Peran. Tanyakan:

• Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat

• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut

d. Ideal diri. Tanyakan:

• Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.

• Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)

• Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri. Tanyakan:

• Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.

• Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.’

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial:

o Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.

o Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

o Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat.

o Masalah keperawatan ditulis sesuai data

4. Spiritual:

a. Nilai dan keyakinan: tanyakan:

• Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut.

• Pandangan masyarakat stempat tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah: Tanyakan:

- Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok

- Pendapat klien/keluarga tenbtang kegiatan ibadah

c. Masalah Keperawatan ditulis sesuai data

XV. STATUS METAL

Beri tanda “V” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu.

1. Penampilan

o Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga:

o Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai kaki ada yang tidak rapi. Misal: rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

o Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya: pakaian dalam dipakai diluar baju

o Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)

o Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan

o Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis, dan atau lambat.

o Bila pembicaraan berpindah-pindah dari stu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “V” pada kotak inkoheren.

o Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

o Masalah Keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas Motorik

o Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.

o Lesu, tegang, gelisah sudah jelas

o Agitasi: gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan

o Tik: gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol

o Grimasen: gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien

o Tremor: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari

o Kompulsif: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencucui tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.

o Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam Perasaan

o Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.

o Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.

o Ketakutan: objek yang ditakuti sudah jelas

o Khawatir: objeknya belum jelas

o Jelaskan kondisi lain yang tidak tercantum

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek

o Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.

o Datar: tidak ada perubahan roman muka saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.

o Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

o Labil: emosi yang cepat berubah-ubah

o Tidak sesuai: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada

o Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Interaksi selama wawancara

o Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga.

o Bermusuhan, tidak koopretaif, mudah tersinggung sudah jelas

o Kontak mata kurang: tidak mau menatap lawan bicara

o Defensif: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya

o Curiga: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

o Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Persepsi

o Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman

o Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

8. Proses Pikir

o Data diperoleh dari hasil observasi dan saat wawancara

o Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan

o Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tetapi tidak sampai pada tujuan

o Kehilangan asosiasi: pembicaraan yang tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya

o Fligh of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.

o Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkankembali

o Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali

o Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

9. Isi Pikir

o Data ini didapatkan melalui wawancara

o Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

o Phobia: ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/situasi tertentu

o Hopikondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang tidak sebenarnya tidak ada

o Depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan

o Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.

o Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil diluar kemampuannya.

Waham:

o Agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

o Somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

o Kebesaran: klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

o Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan keyakinan.

o Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Waham yang bizar

o Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

o Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

o Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

o Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran

o Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara

o Bingung: tampak bingung atau kacau

o Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar

o Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien. Tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.

o Orientasi waktu, tempat, orang jelas.

o Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal diatas

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

o Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

11. Memori

o Data ini didapatkan melalui wawancara

o Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan

o Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir

o Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi

o Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal diatas

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

o Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

o Data ini didapatkan melalui wawancara

o Mudah dialihkan: perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain

o Tidak mampu berkonsentarsi: klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan

o Tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-benda nyata

o Jelaskan sesuai data terkait

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

13. Kemampuan penilaian

o Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien dapat mengambil keputusan

o Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan

o Jelaskan sesuai data terkait

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri

o Data ini didapatkan melalui wawancara

o Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya danmerasa tidak perlu pertolongan.

o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.

o Jelaskan sesuai data terkait

o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

XVI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

o Obsevasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak suka/pantang) dan cara makan

o Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB/BAK

Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK

o Pergi menggunakan dan membersihkan WC

o Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi

• Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, dan rambut)

• Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian/berhias

• Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih, dan mengenakan pakaian dan alas kaki

• Observasi penampilan dandanan klien

• Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

• Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih, dan mengenakan pakaian.

5. Istirahat dan tidur

• Observasi dan tanyakan tentang:

• Lama dan waktu tidur siang/tidur malam

• Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa

• Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan menyikat gigi

1. Penggunaan obat

• Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:

• Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara.

• Reaksi obat

2. Pemeliharaan kesehatan

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:

• Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.

• Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,institusi, dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

3. Kegiatan didalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:

• Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

• Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

• Mencuci pakaian sendiri

• Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

4. Kegiatan diluar rumah

Tanyakan kemampuan klien:

• Belanja untuk keperluan sehari-hari

• Dalammelakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.

• Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telpon/air, kantor pos, dan bank)

XVII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda “V” pada kotak koping yang dimilki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

XVIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didaptkan melalui wawncara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat, dan jelas.

XIX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Data didaptkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah

XX. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain

XXI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subyektif dan adat objektif

Buatlah pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XXII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis denganrumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon masalah

Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas perawat.

ASKEP JIWA

Jumat, 03 Juni 2011

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tidak ada komentar: